□本人

□未成年者の法定代理人

□成年被後見人の法定代理人

□本人が委任した代理人

住所

氏名

請求の目的

（該当する□にはレ印を記入してください（複数可））

□保有個人データの利用目的の通知

□保有個人データの開示

□保有個人データの内容の訂正・追加・削除

□保有個人データの利用停止、消去

□保有個人データの第三者提供の停止

請求の対象となる保有個人データの名称、内容、その他請求に係る保有個人

データを特定するに足りる事項

決定のご連絡の方法

「保有個人データ開示等決定通知書」又は「保有個人データ不開示等決定通知

書」でご連絡いたします。

本人の本人確認書類（＊）

□運転免許証 □パスポート □健康保険被保険者証 □年金手帳

□その他（         ）

代理人による場合、代理人

の本人確認書類（*）

□運転免許証 □パスポート □健康保険被保険者証 □年金手帳

□その他（         ）

代理権の確認書類

□委任状＋印鑑登録証明書 □戸籍抄本 □扶養家族が記入された保険証 □登記事項証明書　□その他（　　　　　）

担当者

備考